Post by Erte RibbilePost by unipostaPost by Erte RibbileE se invece di minchiate tipo il mal di testa hai un
cancro al colon cosa fai? Illuminami, coglionazzo.
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- Ma chi hai avuto in famiglia, che ti ha ossessionato fin da
piccolo con gli "e se"?... Comunque ti rimando alle prime righe
Basta con le stronzate, coglione. Rimanda a sto cazzo. Cosa fai se hai
un cancro?
https://academic.oup.com/jnci/article/92/16/1280/2905911
Il Mayo Lung Project (MLP) era uno studio clinico randomizzato finanziato dal National Cancer Institute progettato per determinare l'efficacia dello screening intensivo con radiografia del torace e citologia dell'espettorato rispetto alle cure usuali (1). Il processo è iniziato nel 1971 ed è stato completato nel 1983, quando il follow-up medio dopo l'ultimo schermo è stato di circa 3 anni. Sebbene la sopravvivenza a 5 anni per il cancro del polmone fosse molto più alta nel gruppo sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo, non vi era alcuna differenza nella mortalità per cancro del polmone. Questa apparente discrepanza tra sopravvivenza e mortalità insieme a un eccesso di 46 casi di cancro al polmone nel gruppo sottoposto a screening (206, rispetto ai 160 nel braccio di cura abituale) è stata fonte di molte polemiche. Marcus et al. (2), nel tentativo di risolvere questa controversia, hanno utilizzato la ricerca National Death Index-Plus per estendere il follow-up dei partecipanti MLP fino al 1996. I ricercatori riportano le loro scoperte in questo numero della rivista (2).
Dopo più di 76.000 anni-persona di osservazione in ciascun gruppo, non vi era ancora alcuna differenza statisticamente significativa nella mortalità per cancro del polmone (4,4 decessi per 1000 anni-persona nel gruppo di intervento contro 3,9 decessi per 1000 anni-persona nel gruppo di controllo); I tassi di mortalità per tutte le altre cause erano praticamente identici. Gli autori riconoscono la possibilità di contaminazione, osservando che molti dei soggetti nel gruppo di controllo hanno avuto radiografie del torace durante il periodo di intervento; Sottolineano, tuttavia, che non è noto quale percentuale di queste radiografie sia stata ottenuta per lo screening piuttosto che per la valutazione di sintomi specifici. Inoltre, sottolineano che la sopravvivenza a 5 anni marcatamente più alta e i casi in eccesso nel gruppo sottoposto a screening indicano che questo gruppo, in effetti, è stato sottoposto a uno screening più intensivo rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, i ricercatori non hanno trovato differenze di base nell'età, nelle abitudini al fumo o in altri fattori di rischio di cancro ai polmoni nei due gruppi (3). Pertanto, gli autori forniscono prove convincenti che una maggiore riduzione della mortalità per cancro del polmone non è stata persa a causa di insufficiente follow-up, contaminazione o randomizzazione errata (4).
Marcus et al. (2) ragionano che l'apparente discrepanza tra sopravvivenza e mortalità è dovuta in gran parte, se non completamente, a una combinazione di tempi di consegna, lunghezza e bias di sovradiagnosi. Inoltre, dimostrano che, quando la sopravvivenza del cancro del polmone viene misurata dal momento della randomizzazione piuttosto che dal momento della diagnosi e quindi aggiustata per il tempo di consegna, il vantaggio di sopravvivenza nel gruppo sottoposto a screening persiste. Pertanto, attraverso il processo di eliminazione, concludono che la discrepanza tra sopravvivenza e mortalità è dovuta principalmente alla tendenza dello screening a rilevare le forme più lentamente progressive di una malattia (bias di lunghezza), alcune delle quali non sarebbero diventate clinicamente significative (bias di sovradiagnosi). (Un'analisi dell'incidenza del cancro del polmone dopo il completamento dello studio potrebbe aiutare a determinare il contributo relativo di questi due pregiudizi, ma il National Death Index-Plus non fornisce dati di incidenza.) Sebbene a volte si sostenga che la prognosi infausta per il cancro del polmone sia incoerente con l'ipotesi della sovradiagnosi (4), questo ragionamento è errato perché confonde i casi sintomatici di cancro del polmone con i casi asintomatici, che sono rilevabili solo attraverso lo screening.
La sovradiagnosi si verifica con l'individuazione di "pseudomalattia" (5), una condizione subclinica che non avrebbe prodotto segni o sintomi prima che l'individuo morisse per altre cause. In qualsiasi programma di screening, una certa percentuale di casi rilevati dallo schermo sarà pseudomalattia semplicemente a causa della mortalità in competizione. Nella MLP, una percentuale sostanziale di casi rilevati dallo screening erano probabilmente pseudomalattia per tre motivi: 1) il tasso di mortalità per tutte le cause nei fumatori è elevato, circa tre volte quello dei non fumatori (6); 2) alcuni carcinomi a cellule squamose rilevabili dalla citologia dell'espettorato sono molto piccoli; e 3) alcuni adenocarcinomi primari rilevabili dalla radiografia del torace crescono molto lentamente (7).
Va sottolineato che la pseudomalattia è quasi impossibile da documentare in un individuo vivente. Quando la pseudomalattia viene trattata, come quasi sempre, la sopravvivenza a lungo termine è attribuita al trattamento ed è etichettata come una cura. Nei rari casi in cui non viene trattata a causa della vecchiaia o di altre controindicazioni, la pseudomalattia non può essere confermata come tale mentre il paziente è ancora vivo perché, per definizione, deve rimanere asintomatico fino alla morte del paziente per altre cause. Questi problemi con la documentazione probabilmente spiegano perché la pseudomalattia ha ricevuto relativamente poca attenzione. Tuttavia, gli studi autoptici forniscono prove inconfutabili che la pseudomalattia è abbondante, sia per il cancro in generale (8) che per il cancro del polmone in particolare. In una revisione di 30 anni di tutte le autopsie di adulti sui decessi ospedalieri presso lo Yale New Haven Hospital (New Haven, CT) (9), circa uno su sei tumori polmonari osservati all'autopsia non era stato riconosciuto prima della morte del paziente. Nei 10 anni più recenti della revisione, circa l'1% degli uomini aveva avuto un cancro ai polmoni precedentemente insospettato, la maggior parte dei casi dei quali erano resecabili e presumibilmente asintomatici. In uno studio più recente sui fumatori considerati per la chirurgia di riduzione polmonare (10), il carcinoma polmonare primario insospettato è stato trovato dalla radiografia del torace preoperatoria nel 2% dei pazienti. Pertanto, non è irragionevole aspettarsi 6 anni di screening intensivo per rilevare 46 casi di pseudomalattia tra 4618 soggetti ad alto rischio nel gruppo intensamente sottoposto a screening della MLP.
La sovradiagnosi può verificarsi anche con il rilevamento di una condizione non maligna che è erroneamente classificata come maligna, cioè un errore patologico falso positivo. Sebbene gli autori escludano specificamente questo tipo di errore dalla loro definizione di sovradiagnosi, i risultati patologici falsi positivi probabilmente si verificano non di rado nello screening del cancro. Anche al microscopio, la distinzione tra malignità e infiammazione (11) o iperplasia (12) può talvolta essere molto sottile e la probabilità pre-test di malignità è solitamente bassa nei soggetti idonei allo screen. Nella MLP, il sottogruppo di pazienti con carcinoma a cellule squamose rilevato dalla sola citologia dell'espettorato, che avevano una sopravvivenza a 5 anni dell'83% (1), probabilmente includeva alcuni casi di risultati patologici falsi positivi e pseudomalattia.
La sovradiagnosi gioca il caos con la nostra comprensione delle statistiche sul cancro. Poiché la sovradiagnosi trasforma efficacemente una persona sana in una malata, provoca sovrastime della sensibilità, della specificità e del valore predittivo positivo dei test di screening e dell'incidenza della malattia (13). Come MLP e una recente analisi di sorveglianza, epidemiologia e risultati finali (SEER)1
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Nota dell'editore: SEER è un insieme di registri dei tumori centrali geograficamente definiti, basati sulla popolazione, negli Stati Uniti, gestiti da organizzazioni locali senza scopo di lucro sotto contratto con il National Cancer Institute (NCI). I dati del registro sono trasmessi elettronicamente senza identificatori personali al NSC su base semestrale e il NSC li rende disponibili al pubblico per la ricerca scientifica.
I dati mostrano (14), che la sovradiagnosi aumenta anche notevolmente la durata della sopravvivenza, indipendentemente dal fatto che lo screening o i trattamenti associati siano effettivamente efficaci. Tuttavia, la sovradiagnosi non riduce la mortalità specifica della malattia perché il trattamento di soggetti con pseudomalattia non aiuta coloro che hanno una vera malattia. Di conseguenza, la mortalità specifica per malattia è l'endpoint più valido per la valutazione dell'efficacia dello screening.
Per gli individui sottoposti a screening del cancro, la sovradiagnosi è anche molto rilevante perché è l'effetto collaterale più grave. I risultati falsi positivi, che hanno ricevuto molta più attenzione, possono far sì che lo screenee si preoccupi per mesi di avere il cancro e possono portare a una procedura invasiva, come una biopsia percutanea con ago, nel caso dello screening del cancro del polmone. Al contrario, la sovradiagnosi dà allo screenee una falsa diagnosi di cancro per tutta la vita e porta a un trattamento definitivo, come una lobectomia nel caso dello screening del cancro del polmone. Tuttavia, il pubblico è molto meno informato sulla sovradiagnosi rispetto ai risultati falsi positivi. In un recente sondaggio nazionale sulle donne (15), il 99% degli intervistati era consapevole della possibilità di risultati falsi positivi dalla mammografia, ma solo il 6% era a conoscenza del carcinoma duttale in situ per nome o del fatto che la mammografia potrebbe rilevare una forma di "cancro" che spesso non progredisce.
Un apparente paradosso nella MLP è che la mortalità per cancro al polmone era superiore dell'11% nel gruppo sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo. Sebbene questo eccesso di mortalità possa essere spiegato solo dal caso (P = 18,2, test esatto di Fisher a due code), la sovradiagnosi potrebbe anche aver contribuito ad essa in modi sia reali che spuri. Un intervento chirurgico non necessario per pseudomalattia o un risultato patologico falso positivo avrebbe potuto portare ad alcuni decessi nel gruppo sottoposto a screening che sono stati correttamente attribuiti al cancro del polmone. (In uno studio clinico randomizzato di screening, i decessi per trattamento dovrebbero essere attribuiti alla malattia bersaglio.) Inoltre, la sovradiagnosi avrebbe potuto portare a un aumento spurio delle morti per cancro al polmone nel gruppo sottoposto a screening a causa di un'errata classificazione della causa di morte, cioè "bias diagnostico attaccato". Non è difficile immaginare che una diagnosi di cancro al polmone possa aver influenzato i successivi test e segnalazioni nella cartella clinica di un paziente, che, a sua volta, potrebbe aver influenzato la causa della morte che appariva sul certificato di morte. I decessi per varie cause potrebbero essere stati erroneamente classificati come decessi per cancro ai polmoni, ma ci sono due buone ragioni per sospettare che questa errata classificazione abbia coinvolto in particolare l'adenocarcinoma metastatico. Il sito primario di questa malattia è spesso difficile da determinare. Inoltre, l'adenocarcinoma era l'unico tipo di cellula tumorale per il quale i pazienti nel gruppo sottoposto a screening avevano effettivamente una sopravvivenza mediana più breve rispetto a quelli del gruppo di controllo (<>), nonostante gli effetti dei bias di lead-time, lunghezza e sovradiagnosi.
L'errata classificazione a causa della distorsione della diagnosi avrebbe distorto i risultati MLP rispetto allo screening. Tuttavia, poiché i tassi di mortalità per altre cause di morte erano praticamente identici nei due gruppi, deve essere stata presente anche un'altrettanto grande errata classificazione della morte a favore dello screening, probabilmente correlata alle complicanze del trattamento. Ad esempio, alcuni decessi dovuti a interventi chirurgici potrebbero essere stati attribuiti a malattie diverse dal cancro ai polmoni, come la polmonite. Indipendentemente da ciò, il fatto che i tassi di mortalità per tutte le cause fossero quasi identici (2% più alti nel gruppo sottoposto a screening) rende estremamente improbabile che qualsiasi beneficio netto importante dello screening sia stato perso.
I risultati negativi della MLP e il problema della sovradiagnosi non escludono la possibilità che lo screening per il cancro del polmone con tomografia computerizzata elicoidale (TC) a basso dosaggio possa essere altamente efficace e utile. La TC è molto più sensibile della radiografia del torace. In un recente studio di screening (16), la TC ha rilevato quasi sei volte più tumori polmonari in stadio I rispetto alla radiografia del torace e la maggior parte di questi tumori aveva un diametro di 1,0 cm o meno. Tuttavia, proprio per questo motivo, la sovradiagnosi e i risultati falsi positivi potrebbero essere un problema molto più grande con la TC del torace rispetto alla radiografia del torace. In un recente studio su piccoli (<3 cm) adenocarcinomi periferici resecati chirurgicamente che erano stati seguiti da TC (17), i tempi di raddoppio del volume tumorale variavano da 42 a 1486 giorni e la metà dei tumori aveva tempi di raddoppio in 1 anno. Con un tempo di raddoppio del volume di 1 anno, ci vogliono quasi 8 anni perché un tumore aumenti di diametro da 5 mm a 3 cm, un sacco di tempo perché lo screenee muoia per altre cause.
Poiché il potenziale per la sovradiagnosi e i risultati falsi positivi saranno così grandi con la TC elicoidale, è essenziale che ci sia qualche meccanismo nel processo di screening per ridurre al minimo questi effetti collaterali, come un periodo di osservazione obbligatorio per i piccoli noduli. Devono essere eseguiti studi clinici randomizzati e tutte le cause di mortalità devono essere attentamente monitorate per evitare di perdere un importante beneficio o danno dal processo di screening. Infine, una presentazione equilibrata dei potenziali benefici e rischi, compresa la sovradiagnosi, dovrebbe essere fatta a tutti i potenziali screenee per garantire che possano prendere una decisione informata sull'essere sottoposti a screening o arruolati in uno studio randomizzato di screening.